Augenoptik/Presse
08.01.2003 Von: Der Vorstand

Dry Eye-Problem wird bei LASIK meist unterschätzt


Zu den häufigsten Komplikationen der LASIK gehört die vorübergehende oder permanente Entwicklung eines Trockenen Auges. In einer jüngeren Studie der American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), die von Kerry D. Solomon aus Charleston, South Carolina, durchgeführt worden ist, wurde das Dry-Eye-Syndrom als häufigste postoperative Komplikation nach LASIK überhaupt genannt.

Es ist deshalb erstaunlich, dass viele Augenärzte bei der präoperativen Untersuchung nicht gezielt nach Symptomen des trockenen Auges suchen. Von 511 befragten Augenärzten gaben nur rund 30 Prozent der Chirurgen an, dass sie vor dem Eingriff einen Schirmer-Test durchführen. Dies ist umso erstaunlicher, als nahezu alle Patienten nach einer LASIK wenigstens vorübergehend Symptome eines trockenen Auges aufweisen. Eric E. Donnenfeld, Ärztlicher Direktor eines Laser Zentrums auf Long Island: "Für den Zeitraum von sechs Monaten nach der Operation wird für das trockene Auge je nach Studie eine Inzidenz zwischen drei Prozent und 40 Prozent angegeben. In unserer eigenen Studie betrug die Inzidenz 25 Prozent nach sechs Monaten."

Für die Ausbildung eines trockenen Auges nach LASIK gibt es mehrere Gründe. Viele Patienten haben schon vor dem Eingriff ein Dry Eye-Problem und entscheiden sich für die LASIK aufgrund ihrer Kontaktlinsenunverträglichkeit. Auch der LASIK-Eingriff selbst kann ein trockenes Auge verursachen oder zumindest verschlimmern. Gründe, die dafür diskutiert werden, sind beispielsweise eine Schädigung der Gobletzellen durch den Ansaugring oder auch eine Änderung in der kornealen Kurvatur, die wiederum durch eine Reduzierung des Lidschlages zu einer verringerten Befeuchtung führt.

Auch Stephen C. Pflugfelder vom Cullen Eye Institute am Baylor College of Medicine in Houston, Texas, glaubt an diesen Patho-Mechanismus: "Wenn sich die Kurvatur der Hornhaut ändert, kann es durch eine Veränderung der Oberflächenreibung zu einer Reduzierung des Lidschlages kommen."

Edward J. Holland, Direktor des Cornea Service am Cincinnati Eye Institute, hält den LASIK-Flap für eine mögliche Quelle der Dry Eye-Problematik, weil beim Schneiden des Flaps die Hornhautnerven durchtrennt werden. Daraus resultiere ein vorübergehender Sensibilitätsverlust der Hornhaut, der zu einem neurotrophen Effekt führen würde. Holland: "Wenn die Kornea verhältnismäßig taub wird, wird auch der normale Stimulus für die Tränensekretion reduziert."

Es komme, so Donnenfeld, deshalb besonders auf die Schnittführung an. "Die korneale Innervation sprießt bei drei und neun Uhr ein. Und beim Schneiden des Flaps werden genau diese Nerven durchtrennt." Der Grad der kornealen Desensibilisierung ließe sich deshalb beeinflussen durch die Anlage des Flaps. Wenn der Flap oben aufgehängt ist, werden beide wichtigen Inervationsstränge durchtrennt, was zu einer stärkeren Desensibilisierung und dadurch zu einer stärkeren Dry Eye-Problematik führen würde. Beim nasal aufgehängten Flap wird immerhin der nasale Nerven-Strang geschont. "Deshalb ist in punkto trockenes Auge der nasale Flap sicherlich vorzuziehen", meint Donnenfeld.

Seine Meinung wird durch eigene Forschungsergebnisse gedeckt. Bei einer Studie an 104 Augen von 52 Patienten mit Nachuntersuchungsintervallen von einer Woche, einem, drei und sechs Monaten zeigte sich bei den Augen mit oben aufgehängtem Flap nach sechs Monaten immer noch eine signifikante Verringerung der Sensibilität, während sich eine solche Verringerung bei Patienten mit nasalen Flaps nicht mehr nachweisen ließ. Daraus leitet Donnenfeld die Empfehlung ab, zumindest bei Patienten mit bekannter Dry Eye-Problematik den nasalen Flap zu bevorzugen.

LASIK-Experte Pflugfelder glaubt, dass auch der Wechsel in der Keratom-Technologie zu einer höheren Inzidenz von Dry Eye-Problemen geführt habe. Die Mikrokeratome der ersten Generation schnitten in der Regel nasale Flaps, während die Folgegeneration überwiegend obere Flaps schnitt. Nun gibt es die dritte Generation von Mikrokeratomen, die teilweise schon wieder stärker auf die nasale Flap-Technik setzen.

Einig sind sich jedenfalls die meisten Ophthalmochirurgen über die Bedeutung einer guten präoperativen Untersuchung. Wenn man präoperativ Risikopatienten identifizieren könne, ließe sich das Risiko eliminieren oder jedenfalls sehr stark reduzieren. Unumgänglich seien deshalb eine sorgfältige Anamnese, die auch nach Dry Eye-Beschwerden oder bisherigen Kontaktlinsen-Unverträglichkeiten fragt, eine sorgfältige Spaltlampenuntersuchung und auf jeden Fall ein Schirmer Test. Im Fluorescein-Test sollte bei Verdacht auch die Break Up-Time gemessen werden.

Wenn sich bei einer präoperativen Untersuchung herausstellt, dass ein LASIK-Patienten an einem trockenen Augen leidet, sollte dies vor der Operation behandelt werden. Dr. Pflugfelder: "Bei einer Mindersekretion behandele ich oft mit einem Punctum Plug. Wenn es an der Tränendrüse selbst liegt, was in der Mehrzahl der Fall zu sein scheint, behandele ich eine oder zwei Wochen vor der LASIK mit Doxycycline und Steroiden." In den Fällen, wo trotz Behandlung trockene Flecken im Fluorescein-Test verbleiben, könnte es besser sein, auf die LASIK zu verzichten.

Wichtig sei es auf jeden Fall, bei Risikopatienten die Behandlungsstrategien eines durch die LASIK möglicherweise verschlimmerten Dry Eye-Problems mit dem Patienten zu diskutieren – und zwar vor der LASIK. "Man kann", sagt Dr. Holland, "sehr unglückliche Patienten sehen, wenn man ihnen nach der LASIK erklären muß, dass sie sich jetzt auf eine längere Substitution durch künstliche Tränen oder gar einen operativen Tränenwegsverschluss einstellen müssen."